twi醫學中文：世事多變李宗祐黃英傑

本患者凌晨四點半開始胸痛、盜汗，七點半到第一家醫院時症狀已改善，心電圖雖未見到明顯的ST波段上升，但是Lead III T波的末端下凹(terminal T wave inversion)，這可以代表該流域冠動脈發生堵塞後自行打通(reperfusion)(1)。此外V3-5可見到些微ST波段沉陷，配合臨床表現，要大膽懷疑STEMI剛發生過。雖然阻塞的冠動脈已自行打通，但由V3-5 ST波段的表現，心肌缺氧似乎並未完全緩解，急性心肌梗塞隨時可能會復發。此時除抗血小板藥物治療外，宜嚴密觀察患者，若有必要每10-15分鐘重複一次12導心電圖，有變化才能及早發現。

果不其然，一個鐘頭剛過，患者胸痛復發，這時候的心電圖可以見到Lead III及aVR ST波段上升， I、aVL ST波段下沉、V2-6 ST波段明顯下沉、且T波變高且尖，符合de Winter T波的表現(2-3)，所以除了懷疑早期後壁STEMI外(因為R波還沒大於S波……請倒過來想)，還要擔心前壁的急性心肌梗塞。

患者抵達本院時，幾乎已經沒有明顯症狀，然而血壓還是偏低，心電圖上可看到lead III 產生了小小的Q波，III、aVF兩導極 T波倒置。這些不明顯的變化，常會被忽略，或是當成strain等非特異性的變化。但在這位患者，配合臨床病史及一連串的心電圖變化，加上血壓低，不禁令人擔憂這是多條冠動脈病變、且存在壓力性心肌病變 (stress cardiomyopathy )。與值班心臟科醫師簡短討論後得到共識，逕行心導管檢查與治療。冠動脈造影確實顯示RCA 100% + mid LAD 94% 急性阻塞，導管治療後重新建立良好循環，術後心電圖僅留下 lead III 小小的Q波與倒置的T波，超音波顯示左心室收縮良好(Ejection fraction 64%)，沒有區域性運動異常。

1. 心電圖雖然是相對古老的檢查，但確實可以救人，不可不會。

2. 天有不測風雲，人有旦夕禍福。人活著，心電圖當然可以有變化，判讀心電圖時最好要前後比較，臨床上有需要時，不要吝於檢查。

3. 急性心肌梗塞早期打通血路，不論是自行打通、栓溶或是導管治療打通，都可減少心肌細胞損傷或死亡，改善預後。然而打通血路重點在於心肌細胞得到足夠的灌流，而不在冠動脈攝影...