同意查詢暨授權聲明書 範例：國泰人壽保險股份有限公司理賠申請書
國泰人壽保險股份有限公司理賠申請書
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(醫療給付填寫範例) 團體保險理賠申請書
https://osa.kmu.edu.tw
2.「同意查詢暨授權聲明書」、「各醫院專屬病歷資料調閱授權書」及「衛生福利部中央健康保險署之全民健康保險保險人提供資料申請書」，其內容若有欄位空. 白或漏勾選之情形 ...
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同意查詢暨授權聲明書
https://life.chubb.com
人同意並委託安達人壽就本同意查詢暨授權聲明書為影印使用且本查詢聲明書之影本. 與正本具同等效力。本授權僅限於本次調閱資料用途使用。 此致. 各有關醫院（診所）、警 ...
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同意查詢聲明書
https://www.cip.gov.tw
同意查詢聲明書. 茲因申請國泰人壽保險股份有限公司 ... （本同意書同意由國泰人壽影印後使用，影印本與正本具同等 ... 同意書之格式，醫療法並未限. 制，惟應具體載明委託 ...
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理賠申請書
https://www.transglobe.com.tw
註1:「同意查詢暨授權聲明書」為查詢醫療院所及相關單位所需，立書人請簽名並蓋章，若為未成年人或受監護宣. 告/輔助宣告者，請法定代理人/監護人/輔助人簽名並蓋章，若經 ...
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蒐集、處理及利用個人資料告知事項同意聲明事項病歷
http://www.taione.com.tw
註1:「同意查詢暨授權聲明書」為查詢醫療院所及相關單位所需，請於申請理賠時簽名及蓋章，若經評估本案需要. 查證而您未簽章同意，將會影響本次理賠辦理的進度。 註2:部分 ...